西地那非：「金不倒」的水煮我不背

最近打算热播的偶像剧《急诊科药剂师》第 4 集，急诊科来了一位奇怪的染病人，一位戴着紫红色夹克的男士看着染病床上，不停喊疼，却声言不告知染病患。同来的情不自禁尴尬倍感，护士匆忙找男药剂师接诊，上级陈副所长也一脸讳莫如深——所致射精。

留学归来的江副所长被叫来「救场」，大眼一扫就察觉到：十有八九是时是血糖施打「伟哥」导致的！

那似乎是不是如江副所长所言呢？

所致射精的染病因

所致射精通常分为两类：

缺血特质：也叫作低量、缺氧或冠状动脉隔断特质所致射精，主要是白膜下小冠状动脉回流失常，继而相当严重影响气管血供，相当典型；

非缺血特质：也叫作高量、气管或先天特质所致射精，主要是气管血输送到失控，而白膜下冠状动脉仍未被增生，不会受阻过渡到尿液淤积。

所致射精的典型原因如下：

原发特质（特发特质，基本上染病因无人知晓）

继发特质如下：

尿液学（镰状巨噬细胞染病，帕金森氏症，巴尔干半岛染病变，多发特质帕金森氏症，血栓特质肝巨噬细胞降低特质紫癜）

神经特质（脊髓肝水肿）

恶特质（转移特质胃癌）

会阴，子宫颈或指甲

医源特质（角质层内注射）

制剂物（抗病毒凝制剂，抗病毒心血管制剂，抗病毒抑郁制剂，PDE5 胺，角质层内注射剂，a-受体阻滞剂，哌蘸三氯，阿托西汀，）

感染（疟疾，蝙蝠毒素）

代谢紊乱（痛风，尿液透析，脂质含量高，全胃肠外营养物质，白血染病，淀粉样变特质）

从「伟哥」纳斯达克后的高血压来看，该制剂导致所致射精的持续性还是尤其少的，虽然中毒的施打与高血压的发生率增加有关，但剧里红衣桌球所致射精是否因为「伟哥」施打中毒随之而来毫无疑问厘清。

且据红衣桌球前妻告知，他不是第一次出现所致射精。

反复特质所致射精统称缺血特质所致射精的其中一种类型，通常起因于罹患镰状巨噬细胞染病变的患儿。那么，是否即可要忽略该患儿罹患更易导致所致射精的癌症（如镰状巨噬细胞特质染病变、多发特质帕金森氏症、帕金森氏症）呢？

己任众生的「伟哥」——西地那非

「伟哥」一词源于 Viagra，是化疗桌球射精失调的有效地制剂物，英文叫作 Sildenafil（西地那非），最早是化疗心血管癌症的制剂物，化疗射精失常最开始只是其副抑制作用之一。

后发现其在化疗射精失调（Erectile Dysfunction，ED）不足之处也具有良好的效果，现已成为化疗 ED 的一线制剂物。

西地那非化疗射精失常的制剂理机制

成年人射精的生理机制，是倚赖角质层内磷酸化的释放。NO 激活甘氨酸酸环中化酶，随之而来环中乙酸甘氨酸（cGMP）水平增加，使得角质层内淋巴松弛，进而使尿液输送到角质层。

西地那非是环中乙酸甘氨酸（cGMP）特异的 5 型乙酸二酯酶（PDE5）的选择特质胺，对离体人角质层无同样松弛抑制作用，但并能通过诱发角质层内分解 cGMP 的 PDE5 来增强 NO 的抑制作用，因此可以主要用途 ED 的化疗。即可要注意的是：在不会特质刺激时，力荐血糖的西地那非不起抑制作用。

西地那非的适应证与禁忌证

1. 适应证

在要务，射精失调（ED）是西地那非的唯一适应证。

辞汇用量：对大多数患儿，力荐血糖为 50 mg，在特质活动前约 1 h （ 0.5～4 h 内均可）按即可施打。基于制剂效和耐受特质，日血糖可在 25～100 mg 之间调整，每日最多施打 1 次。每日较大血糖 100 mg。

下述持续性即可调整血糖：

患儿状态

力荐血糖

a 受体阻滞剂化疗已降到不稳定的

25 mg（初始血糖）

强 CYP3A 胺（如伊曲康唑，酮康唑，沙奎那杜）或低剂量

25 mg（初始血糖）

核酸胺（如沙奎那杜，利托那杜）

25 mg/48 h（较大血糖）

孩童（＞65 岁）

25 mg（初始血糖）

重度染病变损伤（CrCl

25 mg（初始血糖）

肝功能损伤

25 mg（初始血糖）

高血压：腹痛，发烧，腹痛，右眼所致，鼻塞，背痛，肌痛，恶心，腹痛和红肿。蓝色辨别损害、右眼剥夺、视力失常减弱或剥夺、皮肤染病、心悸、所致射精，这些高血压报告例数较少，但应够大肯定，一旦发生应设法停制剂或者求医。

从纳斯达克后的高血压来看，西地那非导致所致射精的持续性还是尤其少的，虽然中毒的施打与高血压的发生率增加有关，但剧里红衣桌球所致射精是否因为「伟哥」施打中毒随之而来毫无疑问厘清。

2. 全面禁止或先以持续性：

规律或间歇施打任何药品酯的患儿（如必须采用酯类， 建言在采用西地那非 24~48 h 后）、同时采用甘氨酸酸环中化酶（GC）激动剂的患儿、对口服中任何成份皮肤染病的患儿全面禁止；

6 个月底内有心梗、肝水肿或挽救一个人的心律失常的患儿，稳态状态心悸（＜90/50 mmHg）或真空血（＞170/110 mmHg）的患儿、有心肌梗死或不稳定特质心绞痛的患儿、色素视网膜炎的患儿、法医学畸形（如偏曲、角质层纤维化、Peyronie 氏染病）以及更易导致所致射精的癌症（如镰状巨噬细胞特质染病变、多发特质帕金森氏症、帕金森氏症）者先以。

西地那非的其他流行染病学广泛应用

1. 肝气管真空（PAH）

在美国，FDA 批准与 Viagra 尺寸、药品都相异的另一种西地那非 Revatio 主要用途肝气管真空的化疗。口服建言 5～20 mg tid，间隔时间 4～6 h，较大血糖 20 mg tid（但也有文献资料建言，对于治果欠佳的患儿可 20～40 mg tid，较大血糖 80 mg tid）；冠状动脉推注建言 2.5～10 mg，tid。

要务尚无批准西地那非主要用途 PAH，也不会化疗 PAH 的专用药品。但是 2010 年版《欧美肝心血管就诊Guide》力荐西地那非化疗 PAH ，力荐血糖 20 mg tid。

即可要注意的是，西地那非主要用途肝冠状动脉阻塞特质癌症不会随之而来心肌梗塞，不建言采用；主要用途镰状巨噬细胞染病继发特质肝心血管，意味著导致相当严重的血管隔断危象；随着采用血糖的增加，PAH 青少年患儿的患病率增加，因此 Revatio 不建言主要用途青少年患儿，但是 2015 年 AHA/ATS《小儿肝气管真空Guide》对于顽固特质肝气管真空，且对磷酸化抵抗病毒的产妇力荐采用西地那非（2A 级）。

2. 时是说明书染病患

国际上一些研究也在探索西地那非在贲门失弛缓症/食管涡轮失常、近期左心室借助于装置植入后导致的会有肝气管真空、雷诺现象、特质失调（抗病毒抑郁制剂/抗病毒精神染病制剂诱发）、高山染病；女特质不孕症、产妇肝气管真空、先天特质心脏染病等癌症中的广泛应用，但目前仍统称时是说明书染病患（可参见「伟哥」化疗高山染病？说一说西地那非）。

参考文献资料

[1] 西地那非保健食品说明书（包括 FDA 说明书）；

[2] Sildenafil: Drug information源泉UpToDate；

[3] Priapism源泉UpToDate

[4] 2010 年版《欧美肝心血管就诊Guide》；

[5] Taichman DB, Ornelas J, Chung L, et al. Pharmacologic therapy for pulmonary arterial hypertension in s: CHEST guideline and expert panel report. Chest. 2014;146(2):449-475.

[6] Galiè N, Ghofrani HA, Torbicki A, et al. Sildenafil citrate therapy for pulmonary arterial hypertension. N Engl J Med. 2005 Nov 17; 353(20):2148-57.

[7] Sildenafil: Pediatric drug information源泉UpToDate.

[8] Abman SH, Hansmann G, Archer SL. et al. Pediatric Pulmonary Hypertension: Guidelines From the American Heart Association and American Thoracic Society. Circulation. 2015 Nov 24;132(21):2037-99.

[9] American College of Emergency Physicians, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions,O'Gara Patrick T et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.[J] .J. Am. Coll. Cardiol., 2013, 61(4): e78-140.

编辑： 三子紫烟